下記メールフォームに必要事項を入力し、「入力内容の確認」ボタンを押して確認画面へお進みください。
入力内容に問題なければ、ページ末尾の「この内容で応募」ボタンを押してください。電話番号やメールアドレスの入力間違いが多くございますので、今一度ご確認ください。
都道府県
市区町村
番地・建物名
▼8/20（火） ベル歯科医院に通院している方
▼8/21（水） 海老名市内の小学生
※もしご希望があれば、体験日当日に、お口の中の相談やむし歯予防の個別指導など、歯科医師による診療を受けられます。希望される方は、当日受診予定の方の健康保険証、子ども医療証などを持参してください。
ご応募いただくにあたり『参加規約』『個人情報の取扱い』についてへの同意が必要です。
同意する